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CReG, primi passi e prime evidenze

Le premesse storiche ed il CReG

Il CReG (Chronic Related Group) rappresenta dal punto di vista nosologico una modalità di classificazione degli assistiti in funzione della cronicità e dal punto di vista operativo una modalità di presa in carico dei pazienti che non si basa su dei PDTA (piani diagnostico terapeutico assistenziali) ma sulla presa in carico omnicomprensiva (inizialmente specialistica ambulatoriale, farmaceutica territoriale e protesica minore) di pazienti che, pur avendo una patologia od una associazione di patologie prevalenti, per via dell’età, di necessità preventive ed anche del caso, effettuano prestazioni ed assumono farmaci non sempre correlati al problema clinico prevalente.
Questa esperienza pone le radici nel 2005 quando presso alcune ASL è nata e si è consolidata (diffondendosi negli anni in tutto il territorio regionale) l’esperienza della BDA (banca dati assistito) che rappresenta, nel pieno rispetto della privacy, la riconduzione ad ogni assistito di tutti i fenomeni sanitari (veicolati in flussi informativi istituzionali) che lo riguardano. Il passaggio successivo è stato quello, partendo da alcuni “traccianti” di consumo di farmaci, di specialistica ambulatoriale, di ricovero e cura e/o dell’esenzione per patologia, di classificare i pazienti attribuendoli ad una patologia od associazione di patologie prevalenti.
Da qui l’eponimo CReG. Si comprende bene perché nel primo paragrafo si è affermato che il CReG non è un PDTA. Il PDTA infatti definisce il percorso di cura per una patologia in condizioni ”ideali” mentre il CReG “fotografa” l’assistito nella sua condizione reale di bisogno con l’obiettivo di farsene carico nel modo più esaustivo possibile.


Quale è a questo punto l’alternativa tecnica al PDTA? Nel modello CReg, grazie alla disponibilità per tutti gli assistiti, partendo dai cosiddetti flussi amministrativi, dei principali eventi / consumi sanitari, con una particolare tecnica di clusterizzazione sono individuate le EPA (elenco prestazioni attese) che rappresentano per i pazienti classificati nei diversi CReG le prestazioni più probabili.
Avendo un elenco di EPA siamo in grado di prevedere le attività di cui  il paziente potrebbe probabilisticamente aver bisogno (compresi gli screening, la vaccinazione antiinfluenzale e la rimozione del cristallino per cataratta, ad esempio) e di organizzare un modello che lo supporti attivamente, lo accompagni e lo incentivi per ottenere da lui la maggiore compliance con le cure di cui ha bisogno.
Infatti, tenendo come riferimento le EPA (elenco prestazioni attese) e partendo dalla storia individuale del paziente relativa all’ultimo anno, per ogni paziente arruolato è ridefinito all’inizio della sperimentazione un PAI (piano di assistenza individuale) che viene registrato in formato informatizzato e che rappresenta il fil rouge da seguire per conseguire i migliori risultati terapeutici e di qualità di vita. Il PAI viene elaborato dal Medico di Medicina generale sulla base dei PDTA costruiti con un lavoro congiunto di medici di medicina generale e di specialisti e validati dall’ASL ed adattati successivamente al singolo paziente.


 La sperimentazione in sintesi e gli attori coinvolti

I contenuti della sperimentazione vengono definiti nella DGR IX/1479 del 30.03.2011 e nel successivo decreto della DG Sanità n. 4383 del 16.05.2011. In sostanza, sulla base dell'analisi della Banca Dati Assistito è stata attribuita una tariffa per ciascun raggruppamento di patologie croniche, denominato CreG, comprendente i costi della specialistica ambulatoriale, della farmaceutica e della protesica minore. E' escluso il costo dei ricoveri e della retribuzione del medico di medicina generale.
Tale strumento tariffario, individuato attribuendo ciascun paziente ad un raggruppamento complesso di patologie, viene affidato ad un gestore, il provider, sulla base di una procedura di gara.
Il provider deve garantire al cittadino le prestazioni necessarie per la gestione complessiva delle sue patologie, ferma restante per il cittadino la  libertà di scegliere gli erogatori delle prestazioni e per il provider l’impossibilità di contrattare le tariffe con gli erogatori stessi.

Inoltre, il provider deve mettere a disposizione un call center informativo per il cittadino, un servizio di first e second opinion, raccogliere il consenso del singolo cittadino che è libero di aderire o meno alla sperimentazione gestionale, con la sottoscrizione di un “patto di cura”, garantire l’inserimento del piano di cura individuale, fondato sull’ elenco delle prestazioni maggiormente attese sulla base della Banca Dati Assistito oltre che sui percorsi diagnostico terapeutici, prevedere iniziative di informazione sanitaria e di enpowerment degli assistiti, fornire, ove necessario, supporti di telemedicina, prevedere alert in caso di mancata compliance, fornire report sugli indicatori di processo e di risultato relativi all’assistenza fornita, attivita’ non alla portata del singolo medico e neppure di un’associazione di medicina rete o di gruppo.
E’ evidente che lo stesso provider, per svolgere la propria attività, non possa prescindere dall’utilizzo della rete dei medici di medicina generale.
Nel caso di provider esterni alla medicina generale, il medico che avesse deciso di essere “player” nella sperimentazione, avrebbe dovuto instaurare un rapporto aggiuntivo con il provider, con le evidenti problematiche di gestione contrattuale connesse.
 La Regione Lombardia, nella prima fase della sperimentazione, ha deciso di indire una gara riservata alle cooperative dei medici di medicina generale.
In tutte le ASL oggetto della sperimentazione (Milano città, Melegnano. Bergamo, Lecco e Como) le cooperative dei MMG hanno partecipato alla gara e si sono pertanto aggiudicate il ruolo di provider.
In generale le cooperative hanno esternalizzato parte dell’attività (call center, gestione dell’informatizzazione e altri supporti tecnologici), utilizzando subfornitori.

Sulla base delle indicazioni del bando di gara, sono reclutabili nella sperimentazione i pazienti segnalati dalla Regione sulla base dei dati della Banca Dati Assistito, iscritti negli elenchi dei medici soci della cooperativa.
I numeri di assistiti reclutati sono risultati più che sufficienti ai fini della sperimentazione e pertanto la Regione ha deciso, al momento, di non estendere la sperimentazione ad altri provider.
Sulla base del modello organizzativo definito dalla Regione gli attori della sperimentazione risultano essere:

  • I pazienti: il paziente viene informato di questa nuova possibilità di presa in cura e firmando un consenso informato accetta deliberatamente di prendere parte alla sperimentazione CreG . Il paziente consente, ovviamente, al trattamento dei propri dati personali secondo le modalità previste dalla sperimentazione e che gli vengono illustrate.
  • I medici di medicina generale (MMG): gli MMG raggruppati in cooperative provider che garantiscono la regia del percorso, l’integrazione delle diverse tappe dello stesso e rappresentano i riferimento costante dei pazienti secondo le modalità sopra descritte. In particolare, nell'ASL di Bergamo, la Cooperativa Iniziativa Medica Lombarda (IML) organizza 205 soci medici di medicina generale, su circa 700 medici di medicina generale operanti nel territorio provinciale e su 350 medici sperimentatori operanti complessivamente nelle varie ASL coinvolte, costituendo pertanto un campione particolarmente rappresentativo di operatività in “real life”.
  • Le ASL: la ASL ha una funzione essenziale di coordinamento, verifica e controllo sul buon andamento del progetto e sulla adeguata erogazione dei LEA per i pazienti arruolati nel CReG
  • La Regione la Regione contribuisce a definire le regole del gioco, ha sviluppato gli algoritmi per classificare i pazienti e per individuare le EPA ed il garante istituzionale della correttezza di gestione della sperimentazione.

A che punto siamo

Ad oggi la sperimentazione, con avvio dal 1° novembre 2012 che coincide temporalmente con l’ultimazione della predisposizione dei PAI per tutti gli 80.000 pazienti arruolati:

  • È in atto in 5 ASL (Bergamo, Como, Lecco, Milano città, Melegnano)
  • Vede coinvolti circa 350 MMG riuniti in 7/8 grandi cooperative
  • Ha arruolato circa 55.000 pazienti afferenti a cronicità (pure o associate con altre condizioni) quali l’ipertensione, la cardiopatia ischemica, la broncopneumopatia ostruttiva, il diabete e le dislipidemie.
  • Ad oggi la nuova modalità di preso in carico per questi 55.000 pazienti dura quindi da oltre un anno.
  • E’ in corso il secondo anno di sperimentazione nel quale si prevede un approfondimento dei percorsi messi in atto con i primi riscontri desumibili da indicatori di processo misurati al termine della seconda annualita di CReG.
Prime evidenze ed ulteriori spunti di lavoro

Tutti i medici sperimentatori, con l'utilizzo di software estrattori, forniscono, a partire dai propri gestionali di studio, i dati relativi agli indicatori di processo, che sono in corso di elaborazione. Sono iniziate negli studi associati di 11 medicine convenzionate presso gli studi dei medici sperimentatori, le prime esperienze di di telemedicina. Sono in sperimentazione le prime iniziative  di tele monitoraggio per i pazienti affetti da patologie croniche di maggior impegno. In attesa di disporre delle evidenze in corso di implementazione e di elaborazione è possibile fornire i dati preliminari relativi alla classificazione dei pazienti inclusi nella sperimentazione, dati che vengono riportati nei paragrafi seguenti.
E' comunque da rilevare come si tratti, per dimensioni, di una delle più estese sperimentazioni gestionali della cronicità e i cui risultati, qualunque essi siano, potranno fornire un contributo rilevante rispetto alle proposte di gestione della più importante criticità dei sistemi sanitari, rappresentata dalla sostenibilità dell'assistenza. La sperimentazione lombarda rappresenta inoltre un test per il futuro delle cure primarie e per il ruolo che, nella gestione delle stesse, potranno e vorranno svolgere i professionisti: la partnership tra pubblico e privato può realizzarsi anche in collaborazione con i professionisti e non solo con gli apportatori di capitali.

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